Unterstützung erhalten

Sie wünschen Hilfe und Unterstützung nach einer erlebten Straftat?

Die proaktiv – Servicestelle vermittelt Sie an eine passende Fachberatungsstelle, die sich zeitnah bei Ihnen meldet und Sie zu all Ihren Fragen und Anliegen berät.

Dafür füllen Sie bitte die untenstehenden Felder aus.

Dieses Angebot ist freiwillig, kostenlos und nicht Teil des polizeilichen Ermittlungsverfahrens.

Vermittlungsformular

Alle mit * Sternchen gekennzeichneten Felder sind Pflichtangaben. Ohne diese Angaben können wir Sie leider nicht weitervermitteln.

Vorname*

Nachname*

Alter*

Geschlecht*
weiblichmännlichdivers

Telefonnummer*

Straße und Hausnummer

Postleitzahl und Wohnort

Es genügt eine Adresse, an der Sie Post empfangen können.

Bitte beschreiben Sie hier kurz, was Ihnen passiert ist (Informationen zum Vorfall)*

300 Zeichen von 300 verfügbar

Brauchen Sie eine Übersetzung? (Sprache auch Gebärde, Braille, Schriftdolmetscher*in)
Ja, in

Haben Sie noch weitere Informationen für die Beratungsstelle? (z.B. Ihre Erreichbarkeit, spezieller Bedarf/Wunsch etc.)

Die Daten aus diesem grau hinterlegten Feld werden an die Fachberatungsstelle übermittelt.

Die folgenden Angaben helfen uns bei der Wahl der passenden Fachberatungsstelle und verbleiben bei der proaktiv – Servicestelle. Welches Thema war vielleicht ein Grund für die Straftat?

Feindlichkeit gegen den Glauben/die Religion/die Kultur
Feindlichkeit gegen das Aussehen (z.B. Hautfarbe, vermeintliche Herkunft u.Ä.)
Feindlichkeit gegen Menschen mit Beeinträchtigungen/Behinderungen
LSBTIQ+ Feindlichkeit
Religiös/politisch motivierte Gewalt
Anderes

Mit dem Absenden des Formulars willige ich ein,

dass meine auf diesem Formular angegebenen personenbezogenen Daten zum Zweck der Vermittlung von Unterstützungsangeboten verschlüsselt an die proaktiv – Servicestelle übermittelt werden dürfen.
dass meine auf diesem Formular angegebenen personenbezogenen Daten von der proaktiv – Servicestelle verarbeitet werden, um für mich eine passende Fachberatungsstelle für Betroffene von Straftaten auszusuchen.
dass die proaktiv – Servicestelle die von mir auf dem grau hinterlegten Feld dieses Formulars angegebenen personenbezogenen Daten verschlüsselt an die ausgesuchte Fachberatungsstelle weiterleiten darf.
dass diese Fachberatungsstelle die von mir auf dem grau hinterlegten Feld dieses Formulars angegebenen personenbezogenen Daten nutzen darf, um mich zwecks eines Erstberatungsgesprächs zu kontaktieren.
dass auch meine besonders sensiblen Daten verarbeitet werden, soweit ich diese auf diesem Formular angegeben habe.

Hiermit bestätige ich, dass ich die Informationen zum Datenschutz gelesen habe.*

Wenn Sie die Datenschutzinformationen per E-Mail erhalten möchten, geben Sie bitte Ihre E-Mail-Adresse an. Diese Angabe ist freiwillig.

Ich habe zur Kenntnis genommen, dass meine Einwilligung freiwillig ist. Mir ist bekannt, dass meine Einwilligung keine Auswirkungen auf das polizeiliche Ermittlungsverfahren hat und nicht Teil der polizeilichen Ermittlungsakte wird. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten sowohl gegenüber der proaktiv – Servicestelle als auch gegenüber der ausgesuchten Fachberatungsstelle jederzeit, mit Wirkung für die Zukunft, zurücknehmen kann. Diese Rücknahme ist formlos möglich (z.B.: per E-Mail oder telefonisch).*

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