Ihr Weg in die Unterstützung

Sie wünschen Hilfe und Unterstützung nach einer erlebten Straftat?

Sie wollen wissen, wie es weitergeht?

Sie wollen Unterstützungsangebote wahrnehmen?

Sie wollen Informationen über Ihre Rechte?

Wenn Sie dies wünschen, stellt die proaktiv – Servicestelle gern Kontakt zu einer Fachberatungsstelle her, die sich zeitnah bei Ihnen meldet und Sie zu all Ihren Fragen und Anliegen berät. Das ist komplett kostenfrei.

Dafür füllen Sie bitte das Formular aus. Ihre Informationen helfen uns, die passende Fachberatungsstelle für Sie zu wählen.

Vermittlungsformular

Alle mit * Sternchen gekennzeichneten Felder sind Pflichtangaben. Ohne diese Angaben können wir Sie leider nicht weitervermitteln.

Vorname*

Nachname*

Alter*

Geschlecht*
weiblichmännlichdivers

Telefonnummer für die Kontaktaufnahme*:

Straße und Hausnummer

Postleitzahl und Wohnort

Es genügt eine Adresse, an der Sie Post empfangen können.

Bitte beschreiben Sie hier kurz, was Ihnen passiert ist (Informationen zum Vorfall)*

300 von 300 Zeichen verfügbar

Brauchen Sie eine Übersetzung? (Sprache auch Gebärde, Braille, Schriftdolmetscher*in)
Ja, in

Haben Sie noch weitere Informationen für die Beratungsstelle? (z.B. Ihre Erreichbarkeit, spezieller Bedarf/Wunsch etc.)

Die Daten aus diesem grau hinterlegten Feld werden an die Fachberatungsstelle übermittelt.

Die folgenden Angaben helfen uns bei der Wahl der passenden Fachberatungsstelle und verbleiben bei der proaktiv – Servicestelle. Welches Thema war vielleicht ein Grund für die Straftat?

Feindlichkeit gegen den Glauben/die Religion/die Kultur
Feindlichkeit gegen das Aussehen (z.B. Hautfarbe, vermeintliche Herkunft u.Ä.)
Feindlichkeit gegen Menschen mit Beeinträchtigungen/Behinderungen
LSBTIQ+ Feindlichkeit
Religiös/politisch motivierte Gewalt
Anderes:

Mit dem Absenden des Formulars willige ich ein,

dass meine auf diesem Formular angegebenen personenbezogenen Daten zum Zweck der Vermittlung von Unterstützungsangeboten verschlüsselt an die proaktiv – Servicestelle übermittelt werden dürfen.
dass meine auf diesem Formular angegebenen personenbezogenen Daten von der proaktiv – Servicestelle verarbeitet werden, um für mich eine passende Fachberatungsstelle für Betroffene von Straftaten auszusuchen.
dass die proaktiv – Servicestelle die von mir auf dem grau hinterlegten Feld dieses Formulars angegebenen personenbezogenen Daten verschlüsselt an die ausgesuchte Fachberatungsstelle weiterleiten darf.
dass diese Fachberatungsstelle die von mir auf dem grau hinterlegten Feld dieses Formulars angegebenen personenbezogenen Daten nutzen darf, um mich zwecks eines Erstberatungsgesprächs zu kontaktieren.
dass auch meine besonders sensiblen Daten verarbeitet werden, soweit ich diese auf diesem Formular angegeben habe.

Hiermit bestätige ich, dass ich die Informationen zum Datenschutz gelesen habe.*

Ich habe zur Kenntnis genommen, dass meine Einwilligung freiwillig ist und keinerlei Auswirkungen auf ein eventuell vorliegendes polizeiliches Ermittlungsverfahren hat. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten sowohl gegenüber der proaktiv – Servicestelle als auch gegenüber der ausgesuchten Fachberatungsstelle jederzeit, mit Wirkung für die Zukunft, zurücknehmen kann. Diese Rücknahme ist formlos möglich (z.B.: per E-Mail oder telefonisch).*

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