Service de mise en relation

Vous souhaitez obtenir de l’aide et de l’assistance après avoir subi un acte criminel ?

Le centre de conseil proaktiv vous met en contact avec un centre de conseil spécialisé qui vous contactera rapidement et répondra à toutes vos questions et préoccupations.

Pour cela, veuillez remplir le formulaire.

Cette offre est volontaire, gratuite et ne fait pas partie de la procédure d’enquête policière.

Formulaire

Tous les champs marqués d’un * astérisque sont obligatoires. Sans ces informations, nous ne pourrons malheureusement pas vous orienter.

Prénom*

Nom*

Âge*

Sexe*
FémininMasculinDivers

N° de tél.*

Rue et N°

Code postal et ville

Il suffit d’une adresse où vous pouvez recevoir du courrier.

Veuillez décrire ici brièvement ce qui vous est arrivé (informations sur l’incident)*

300 caractères disponibles sur 300

Vous avez besoin d’une traduction ? (Langue, y compris la langue des signes, le braille, transcripteur)
Oui, en

Souhaitez-vous communiquer d’autres informations au centre de consultation ? (par ex. comment vous joindre, besoin/souhait spécifique, etc.)

Les données du champ grisé sont transmises au centre de conseil spécialisé.

Les informations suivantes nous aident à choisir le centre de conseil spécialisé le plus approprié et ne sont partagées avec aucune tierce partie. Quel sujet a pu être à l’origine du délit commis à votre encontre ?

Hostilité envers la foi/la religion/la culture
Hostilité à l'apparence (par ex. couleur de peau, origine présumée, etc.)
Hostilité envers les personnes souffrant de troubles/handicaps
Hostilité envers les personnes LGBTIQ+
Violence à caractère religieux/politique
Autres

En soumettant ce formulaire, j’accepte :

que mes données personnelles indiquées sur ce formulaire soient transmises sous forme cryptée au centre de conseil proaktiv dans le but de proposer des offres de soutien.
que les données à caractère personnel que j’ai fournies dans ce formulaire soient traitées par le centre de service proaktiv pour choisir un centre de conseil qui me convienne, spécialisé pour les victimes d’actes criminels.
que le centre de service proaktiv puisse transmettre les données à caractère personnel que j’ai indiquées dans la case grisée de ce formulaire, sous forme cryptée, au centre de conseil spécialisé choisi.
que ce centre de conseil spécialisé puisse utiliser les données à caractère personnel que j’ai indiquées dans la case grisée de ce formulaire pour me contacter en vue d’un premier entretien de conseil.
que mes données particulièrement sensibles seront également traitées, dans la mesure où je les ai indiquées sur ce formulaire.

Par la présente, je confirme avoir lu les informations de protection des données.*

Si vous souhaitez recevoir les informations sur la protection des données par e-mail, veuillez indiquer votre adresse e-mail. Cette information est facultative.

J’ai bien noté que mon consentement est libre. Je suis conscient(e) que mon consentement n’a aucune incidence sur la procédure d’enquête policière et ne fait pas partie du dossier d’enquête de la police. Je suis conscient(e) que je peux à tout moment retirer mon consentement au traitement de mes données personnelles, aussi bien vis-à-vis du centre de conseil proaktiv que du centre de conseil spécialisé choisi, avec effet pour l’avenir. Ce retrait peut être effectué de manière informelle (p. ex. par e-mail, lettre ou téléphone)*

Anti Spam Schutz: Bitte lassen Sie dieses Feld leer.Anti Spam Schutz: Bitte lassen Sie dieses Feld leer.