Service de mise en relation

Les informations suivantes nous aident à choisir le centre de conseil spécialisé le plus approprié et ne sont partagées avec aucune tierce partie. Quel sujet a pu être à l’origine du délit commis à votre encontre ?

Hostilité envers la foi/la religion/la culture
Hostilité à l'apparence (par ex. couleur de peau, origine présumée, etc.)
Hostilité envers les personnes avec déficiences/handicaps physiques
Hostilité envers les personnes LGBTIQ+
Violence à caractère religieux/politique
Violence au sein de la famille/du couple (violence domestique)
Autres

En soumettant ce formulaire, j’accepte :

1. que mes données personnelles indiquées sur ce formulaire soient transmises sous forme cryptée au centre de conseil proaktiv dans le but de proposer des offres de soutien.

2. que les données à caractère personnel que j’ai fournies dans ce formulaire soient traitées par le centre de service proaktiv pour choisir un centre de conseil qui me convienne, spécialisé pour les victimes d’actes criminels.

3. que le centre de service proaktiv puisse transmettre les données à caractère personnel que j’ai indiquées dans la case grisée de ce formulaire, sous forme cryptée, au centre de conseil spécialisé choisi.

4. que ce centre de conseil spécialisé puisse utiliser les données à caractère personnel que j’ai indiquées dans la case grisée de ce formulaire pour me contacter en vue d’un premier entretien de conseil.

5. que mes données particulièrement sensibles seront également traitées, dans la mesure où je les ai indiquées sur ce formulaire.

Par la présente, je confirme avoir lu les informations de protection des données.*

J’ai pris connaissance du fait que mon consentement est libre et qu’il n’a aucune incidence sur une éventuelle enquête policière en cours. Je suis conscient(e) que je peux à tout moment retirer mon consentement au traitement de mes données personnelles, aussi bien vis-à-vis du centre de conseil proaktiv que du centre de conseil spécialisé choisi, avec effet pour l’avenir. Ce retrait peut être effectué de manière informelle (p. ex. par e-mail, lettre ou téléphone)*

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