Wir helfen Ihnen weiter

Sind Sie Opfer einer Straftat?

Brauchen Sie Unterstützung?

Möchten Sie wissen, welche Rechte Sie haben?

Die proaktiv-Service-Stelle kann Ihnen helfen.

Wir stellen für Sie den Kontakt her zu einer Fachberatungs-Stelle.

Die Fachberatungs-Stelle nimmt dann mit Ihnen direkt Kontakt auf und hilft kostenlos.

Dafür füllen Sie bitte das Formular aus.

Vermittlungsformular

Alle mit * Sternchen gekennzeichneten Felder sind Pflichtangaben. Ohne diese Angaben können wir Sie leider nicht weitervermitteln.

Vorname*

Nachname*

Alter*

Geschlecht*
weiblichmännlichdivers

Telefonnummer*

Straße und Hausnummer

Postleitzahl und Wohnort

Es genügt eine Adresse, an der Sie Post empfangen können.

Bitte beschreiben Sie hier kurz, was Ihnen passiert ist*

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Brauchen Sie eine Übersetzung? (zum Beispiel auch in Deutsche Gebärden-Sprache, Braille-Schrift oder einen Schrift-Dolmetscher)
Ja, in

Haben Sie noch weitere Informationen für die Fachberatungs-Stelle? Zum Beispiel: Wann kann die Fachberatungs-Stelle Sie erreichen? Oder: Brauchen Sie etwas Bestimmtes?

Die Daten aus diesem grau hinterlegten Feld werden an die Fachberatungs-Stelle übermittelt.

Diese Informationen helfen der proaktiv–Service-Stelle, um eine passende Fachberatungs-Stelle für Sie zu finden. Welches Thema war vielleicht ein Grund für die Straftat gegen Sie?

Sie können hier einen Haken machen oder mehrere Haken:

Feindlichkeit gegen eine bestimmte Sexualität, zum Beispiel Homo-Sexualität
Feindlichkeit gegen ein bestimmtes Aussehen, zum Beispiel dunkle Hautfarbe
Ablehnung, weil ein Mensch vielleicht eine andere Herkunft hat
kein Respekt für eine Religion oder Kultur
kein Respekt für eine politische Meinung
Ablehnung wegen einer Behinderung
Anderes

Mit dem Absenden des Formulars erlauben Sie,

dass Ihre persönlichen Daten aus dem grauen Feld an die proaktiv–Service-Stelle weitergeleitet werden.
dass Ihre persönlichen Daten aus dem grauen Feld von der proaktiv–Service-Stelle verarbeitet werden, um für Sie eine passende Fachberatungs-Stelle für Opfer von Straftaten zu finden.
dass die proaktiv–Service-Stelle Ihre persönlichen Daten dann an eine Fachberatungs-Stelle weitergibt.
dass diese Fachberatungs-Stelle mit Ihnen Kontakt aufnimmt, damit Sie dort einen Gesprächs-Termin vereinbaren können.
dass auch Ihre besonders sensiblen Daten verarbeitet werden dürfen, wenn Sie diese im Formular angegeben haben.

Hiermit bestätige ich, dass ich die Informationen zur Einwilligungs-Erlaubnis und zum Daten-Schutz gelesen habe.*

Ihre Email-Adresse

Benötigen wir, um Ihnen die Bestimmungen zum Datenschutz zu senden. Die Angabe ist aber nicht zwingend notwendig.

Ich habe verstanden, dass meine Einwilligungs-Erlaubnis freiwillig ist. Mir ist bekannt, dass meine Erlaubnis keine Auswirkungen auf ein mögliches polizeiliches Ermittlungs-Verfahren hat. Mir ist bekannt, dass ich meine Erlaubnis jederzeit zurücknehmen kann. Zum Beispiel per E-Mail oder durch einen Telefon-Anruf.*

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